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Vitamina D. A vitamina do momento?

Autores:
 
Euclides F. de A. Cavalcanti
Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Rodrigo Díaz Olmos
Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Vitamina D: influência muito além dos ossos, racional e recomendações para suplementação.

Fator de impacto da revista (American Journal of Medicine): 5,105

Contexto Clínico
Ao longo das últimas décadas, muito se especulou sobre os benefícios da suplementação vitamínica para prevenção de doenças e o uso de polivitamínicos se tornou indiscriminado. No entanto, os muitos estudos publicados não mostraram benefícios com a suplementação vitamínica em pessoas saudáveis, seja para a diminuição do risco vascular, para a diminuição do risco de câncer, ou para prevenção de qualquer outra doença, sendo uma possível exceção a regra a suplementação de ácido fólico em mulheres grávidas ou com intenção de engravidar (diminuição de defeitos em tubo neural). De fato, alguns estudos sugerem que pode até haver malefícios com o uso indiscriminado destas substâncias, como um estudo que demonstrou que vitamina E em altas doses aumenta a mortalidade geral,2 outros dois estudos que demonstraram que a suplementação de ß-caroteno aumenta o risco de câncer de pulmão em pacientes de alto risco,3,4 e dois estudos recentes que sugerem que a suplementação de ácido fólico em pessoas mais velhas (com histórico prévio de doença coronariana em um dos estudos e com adenoma colorretal em outro estudo) pode aumentar o risco de câncer.5,6

Em contrapartida a estes estudos, que não mostraram benefícios com diferentes vitaminas para a prevenção de doenças em pessoas saudáveis, mostrando inclusive potencial de malefício, vários estudos recentes tem demonstrado benefícios com a suplementação de vitamina D. Esta publicação é um artigo de revisão comentando os principais benefícios da manutenção de níveis séricos adequados de vitamina D, que destacamos a seguir

Aspectos Gerais
A vitamina D tem efeitos que vão muito além da prevenção de doença óssea (p. ex., raquitismo, osteomalácia e osteoporose) e hoje se reconhece que a deficiência da vitamina D é uma pandemia, com mais da metade da população mundial em risco.7

Deficiência de vitamina D é definida como concentração de 25(OH)D < 20ng/mL e insuficiência de vitamina D é caracterizada quando os níveis estão entre 21 e 29 ng/mL. Segundo a revisão os níveis são considerados normais acima de 30 ng/mL. Utilizando-se estes níveis estima-se que 1 bilhão de pessoas no mundo tenha deficiência ou insuficiência de vitamina D. Nos Estados Unidos 36% da população de jovens saudáveis tem níveis inadequados. Nos pacientes internados 57% tem deficiência.

Os grupos de maior risco de deficiência de vitamina D são os negros, hispânicos, obesos e idosos.

Embora a pele possa sintetizar vitamina D através da radiação ultravioleta, o câncer de pele e envelhecimento cutâneo são preocupações que tornam controversa a recomendação de se aumentar a exposição à luz solar.

Principais funções da vitamina D
Tumores: dentre as ações verificadas recentemente da vitamina D destaca-se uma possível ação anti-tumoral através da indução da diferenciação celular, inibição da angiogênese e diminuição do potencial metastático e invasivo dos tumores.8-13

Fraturas: a suplementação de vitamina D diminui a incidência de fraturas osteoporóticas.14

Quedas: deficiência de vitamina D causa fraqueza muscular e verificou-se diminuição no risco de quedas com suplementação.15

Dor muscular: a deficiência de vitamina D tem sido reconhecida como causa comum de dor muscular generalizada. Pacientes com dor muscular não diagnosticada devem ter dosagem realizada.16

Doenças auto-imunes: a suplementação de vitamina D tem potencial na prevenção de doenças como artrite reumatóide,17 diabetes do tipo 1,13 lúpus eritematoso sistêmico18 e esclerose múltipla,19 através de ação imunomoduladora.

Distúrbios cognitivos: diversos estudos mostraram que problemas cognitivos são mais comuns em idosos com deficiência de vitamina D.20-24

Risco cardiovascular: a vitamina D parece ter efeito cardioprotetor e baixo nível sérico de vitamina D parece ser fator de risco independente para infarto agudo do miocárdio e surgimento de hipertensão arterial.25,26

Mortalidade: uma metanálise dos estudos randomizados e controlados mostrou diminuição na mortalidade em 7% com a suplementação de vitamina D.27

Recomendações Sugeridas
Os autores sugerem que os “níveis séricos de vitamina D podem ser aumentados de forma efetiva e segura através da suplementação oral, sugerindo que exposição intencional a raios ultra-violeta pode não ser necessária”.

O Institute of Medicine recomenda que todas as crianças e adultos até a idade de 50 anos recebam 200 UI de vitamina D, que adultos entre 51 e 70 anos recebam 400 UI de vitamina D e que aqueles acima de 70 anos recebam 600 UI. Os autores sugerem que mulheres na pós menopausa, obesos ou que tenham má-absorção devam receber doses maiores, ao redor de 800 a 1000 UI. E cita uma meta-análise na qual idosos que receberam ao redor de 400 UI não tiveram diminuída a incidência de fraturas ao passo que os que receberam 700 a 800 UI tiveram diminuição em 23% nas fraturas.28

Aplicação para prática clínica
De fato, as evidências citadas na revisão em favor da vitamina D são muito robustas e neste resumo foram citadas apenas as consideradas mais relevantes. A manutenção de níveis séricos adequados incluiria benefícios na prevenção (e possivelmente tratamento) do câncer e de doenças autoimunes, além de diminuir o risco de quedas, de fraturas, melhorar o desempenho cognitivo, diminuir o risco cardiovascular e, possivelmente, também a mortalidade.

No entanto, antes de se recomendar suplementação de vitamina D universal em nosso país, é preciso conhecer qual a real importância do problema em nosso meio e quais as regiões mais afetadas pela deficiência de vitamina D. Seria bastante lógico supor que em populações rurais e em regiões mais ao norte do país o problema tenha menos importância do que em centros urbanos e regiões de clima mais frio, dada a menor exposição à luz solar dos últimos.

De fato, em muitas destas localidades, principalmente as mais carentes, é possível que deficiências de ferro, vitamina A e iodo tenham importância maior do que a de vitamina D, e campanhas nacionais para adequada ingestão destes micronutrientes pelas populações em risco já existem (ver: Carências de Micronutrientes nos Cadernos de Atenção Básica do Ministério da Saúde).

Cabe às sociedades de pediatria, reumatologia, geriatria e órgãos de saúde definir quais populações devem receber suplementação com vitamina D e quais as doses recomendadas. Provavelmente seria necessário um estudo nacional para verificar quais são as populações sob maior risco antes que recomendações nacionais definitivas possam ser adotadas. Até o momento, poucos artigos sobre a prevalência de deficiência de vitamina D foram publicados em nosso meio, e podemos destacar 2 artigos de revisão publicados por Bandeira e colaboradores29 e Premaor e colaboradores30. No entanto, mesmo que não haja consenso sobre a suplementação de vitamina D em nosso meio, sabemos que a deficiência parece ser um problema bastante relevante e é necessário nos acostumar a realizar dosagem de vitamina D com maior freqüência. A revisão cita as seguintes populações como sendo de maior risco e que possivelmente se beneficiam da dosagem de 25 (OH)D:

  • Indivíduos idosos com perda de massa óssea
  • Indivíduos em risco de quedas
  • Idosos restritos ao domicílio ou casa de repouso
  • Indivíduos com fraqueza ou dor muscular generalizada
  • Mulheres grávidas ou pensando em engravidar
  • Indivíduos obesos

Podemos acrescentar ainda a esta lista os indivíduos idosos com disfunção cognitiva como estando sob risco de deficiência de vitamina D, de acordo com os estudos recentes já citados.20-24 Para maiores informações práticas sobre o reconhecimento e tratamento da deficiência de vitamina D recomendamos também a revisão de Bordelon e colaboradores.31

Referências Bibliográficas
 
  1. Stechschulte SA et al. Vitamin D: Bone and Beyond, Rationale and Recommendations for Supplementation. The American Journal of Medicine (2009) 122, 793-802
  2. Miller ER et al. Meta-analysis: high-dosage vitamin E supplementation may increase all-cause mortality. Ann Intern Med 2005 Jan 4;142(1):37-46 [Link Livre para o Artigo Original].
  3. The effect of vitamin E and beta carotene on the incidence of lung cancer and other cancers in male smokers. The Alpha-Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention Study Group. N Engl J Med 1994 Apr 14;330(15):1029-35.
  4. Omenn GS et al. Effects of a combination of beta carotene and vitamin A on lung cancer and cardiovascular disease. N Engl J Med 1996 May 2;334(18):1150-5.Ebbing M et al. Cancer incidence and mortality after treatment with folic acid and vitamin B12. JAMA 2009 Nov 18; 302:2119.
  5. Figueiredo JC et al. Folic acid and risk of prostate cancer: Results from a randomized clinical trial. J Natl Cancer Inst 2009 Mar 18; 101:432.
  6. Holick MF, Chen TC. Vitamin D deficiency: a worldwide problem with health consequences. Am J Clin Nutr. 2008;87:1080S-1086S.
  7. Gorham ED, Garland CF, Garland FC, et al. Optimal vitamin D status for colorectal cancer prevention: a quantitative meta analysis. Am J Prev Med. 2007;32:210-216.
  8. Garland CF, Grant WB, Mohr SB, et al. What is the dose-response relationship between vitamin D and cancer risk? Nutr Rev. 2007;65(8 Pt 2):S91-S95.
  9. Lappe, Travers-Gustafson D, Davies KM, et al. Vitamin D and calcium supplementation reduces cancer risk: results of a randomized trial. Am J Clin Nutr. 2007;85:1586-1591.
  10. Pilz S, Dobnig H, Winklhofer-Roob B, et al. Low serum levels of 25-hydroxyvitamin D predict fatal cancer in patients referred to coronary angiography. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2008;17: 1228-1233.
  11. Giovannucci E, Liu Y, Rimm EB, et al. Prospective study of predictors of vitamin D status and cancer incidence and mortality in men. J Natl Cancer Inst. 2006;98:451-459.
  12. Holick MF. Sunlight and vitamin D for bone health and prevention of autoimmune diseases, cancers, and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr. 2004;80(6 Suppl):1678S-1688S.
  13. Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F, et al. Vitamin D and calcium to prevent hip fractures in elderly women. N Engl J Med. 1992;327: 1637-1642.
  14. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Willett WC, et al. Effect of vitamin D on falls: a meta-analysis. JAMA. 2004;291:1999-2006.
  15. Plotnikoff GA, Quigley JM. Prevalence of severe hypovitaminosis D in patients with persistent, nonspecific musculoskeletal pain. Mayo Clin Proc. 2003;78:1463-1470.
  16. Merlino LA, Curtis J, Mikuls TR , et al. Vitamin D intake is inversely associated with rheumatoid arthritis: results from the Iowa Women’s Health Study. Arthritis Rheum. 2004;50:72-77
  17. Cutolo M, Otsa K. Review: vitamin D, immunity and lupus. Lupus.2008;17:6-10.
  18. Munger KL, Zhang SM, O’Reilly E, et al. Vitamin D intake and incidence of multiple sclerosis. Neurology. 2004;62:60-65.
  19. Annweiler C et al. Association of vitamin D deficiency with cognitive impairment in older women: Cross-sectional study.Neurology 2009 Sep 30.
  20. Wilkins CH, Sheline YI, Roe CM, et al. Vitamin D deficiency is associated with low mood and worse cognitive performance in older adults. Am J Geriatr Psychiatry. 2006;14:1032-1040.
  21. Buell JS, Dawson-Hughes B. Vitamin D and neurocognitive dysfunction: preventing “D”ecline? Mol Aspects Med. 2008;29:415-422. 2008 May 13.
  22. Przybelski RJ, Binkley NC. Is vitamin D important for preserving cognition? A positive correlation of serum 25-hydroxyvitamin D concentration with cognitive function. Arch Biochem Biophys. 2007; 460:202-205.
  23. Oudshoorn C, Mattace-Raso FU, van der Velde N, et al. Higher serum vitamin D3 levels are associated with better cognitive test performance in patients with Alzheimer’s disease. Dement Geriatr Cogn Disord. 2008;25:539-543.
  24. Giovannucci E, Liu Y, Hollis BW, Rimm EB. 25-Hydroxyvitamin D and risk of myocardial infarction in men. Arch Intern Med. 2008; 168:1174-1180.
  25. Wang TJ. Vitamin D deficiency and risk of cardiovascular disease.Circulation. 2008;117:503-511.
  26. Autier P, Gandini S. Vitamin D supplementation and total mortality. A meta-analysis of randomized trials. Arch Intern Med. 2007;167:1730-1737. [link livre para o artigo completo].
  27. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, et al. Fracture prevention with vitamin D supplementation: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA. 2005 11;293:2257-2264.
  28. Bandeira F et al. Deficiência de vitamina D: uma perspectiva global. Arq Bras Endocrinol Metab vol.50 no.4 São Paulo Aug. 2006 [link livre para o artigo completo]
  29. Premaor MO et al. Hipovitaminose D em adultos: entendendo melhor a apresentação de uma velha doença. Arq Bras Endocrinol Metab vol.50 no.1 São Paulo Feb. 2006 [Link livre para o artigo completo]
  30. Bordelon P et al. Recognition and Management of Vitamin D Deficiency. Am Fam Physician. 2009;80(8):841–846.

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